Dr n. med. Bartłomiej Szostakowski, Konsultant Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Klinika Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków, Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie, Konsultant Onkologii Narządu Ruchu Pododdział Ortopedii Onkologicznej SPSK im Ada- ma Grucy w Otwocku, Członek Zarządu Polskiego Towarzystwa Ortopedii Onkologicznej

Kiedyś uważano, że pacjentowi, u którego doszło do przerzutów do kości, nie jesteśmy w stanie już pomóc. Teraz mamy możliwości, by pacjentów z tej grupy leczyć i zapewnić im komfort życia. Niestety, brakuje nam wciąż systemowych rozwiązań, by zapewnić dostęp do nich wszystkim pacjentom, ale mamy nadzieję, że uda nam się to zmienić.

O ile o leczeniu przerzutów do płuc czy do wątroby mówi się w onkologii sporo, to o chorobie przerzutowej do kości i jej leczeniu – niewiele. Często sami lekarze pomijają ten temat, więc pacjentom brakuje wiedzy. Nie biorą więc pod uwagę, że dokuczający im ból biodra czy ramienia może nie być spo- wodowany chorobą zwyrodnieniową, a przerzutem do kości, który powinien być jak najszybciej zdiagnozowany i leczony. Niestety, nie mamy w Polsce statystyk dotyczących częstości występowania przerzutów do kości. Gdyby jednak przenieść na nasz grunt dane statystyczne dotyczące Stanów Zjednoczonych, to mówimy o 40 tysiącach pacjentów z przerzutami do kości rocznie. Możemy się spodziewać, że liczba ta będzie rosła, bo pacjenci onkologiczni otrzymują coraz nowocześniejsze leczenie, dzięki któremu znacząco wydłuża się ich życie, a tym samym rośnie prawdopodobieństwo przerzutów.

Pacjent musi wiedzieć

Pacjent musi mieć świadomość, że istnieje coś takiego, jak przerzutowa choroba do kości. Tu dużą rolę do odegrania mają onkolodzy, którzy powinni edukować swoich podopiecznych w tym kierunku. Tymczasem teraz zwykle jest tak, że pacjent skupia się na leczeniu nowotworu i tylko na tym. Nikt z nim nie rozmawia o zagrożeniu przerzutami do kości. Potem dowiaduje się, że jest w remisji lub został wyle- czony i jest już zdrowy. Przychodzi regularnie na kontrole, wszystko jest w porządku. Kontrole się rozrzedzają albo nawet kończą, a pacjent albo zaczyna mieć dolegliwości bólowe albo po prostu łamie kość w nietypowy sposób, bez dużego urazu. Nadal nie ma świadomości, że przyczyną jest przerzut.

Pamiętajmy, że na przykład rak piersi jest na tyle specyficzny, że może dawać przerzuty do kości nawet po 20 latach od zakończenia leczenia.
Pacjent onkologiczny czy to w trakcie leczenia czy w remisji lub nawet wyleczony powinien jednak być od czasu do czasu kontrolowany pod kątem ewentualnego pojawienia się przerzutów do kości. W przypadku pojawiających się dolegliwości bólowych poprzez wykonanie zwykłego RTG lub w trakcie kontroli podczas remisji poprzez wykonanie niskodawkowej tomografii komputerowej. U pacjenta ze zna- nym przerzutem do kości lub po jego leczeniu należy ustalić regularne kontrole najczęściej w TK wg niskodawkowego protokolu. Wychwycenie ich w odpowiednim momencie może znacząco poprawić jego sytuację.

Często zdarza się też tak, że to przerzut jest pierwszym roz- poznaniem choroby nowotworowej. Pacjent trafia do lekarza ze złamaniem patologicznym po niskoenergetycznym urazie. Nierzadko okazuje się, że nie jest to jedyne złamanie czy złamanie zagrażające – pacjent ma ich kilka, a ich przyczyną jest choroba nowotworowa.

Lekarz ortopeda, który pracuje w szpitalu, w którym nie ma oddziału onkologicznego staje w tym momencie przed problemem natury diagnostycznej i organizacyjnej, bo nie ma jasnego sposobu postępowania z takim pacjentem. Pojawiają się pytania czy takiego pacjenta zaopatrzyć na miejscu, czy odesłać do innego ośrodka, czy najpierw wykonać biopsję zmiany w kości. I to chcemy zmienić.

Z przerzutami do kości można żyć wiele lat

W podręcznikach jeszcze 20-30 lat temu wymieniano tylko kilka nowotworów, które mogą dawać przerzuty do kości. Przyczyna była prosta – w innych nowotworach pacjenci nie mieli szans dożyć do tego etapu choroby. Postęp medycyny sprawił, że obecnie sytuacja się zmieniła. Teraz wiemy na przykład, że przerzuty do kości może dawać również czerniak albo GIST, bo dzięki świetnemu leczeniu tych nowotworów pacjenci żyją na tyle długo, że te przerzuty mogą się rozwinąć.
Niestety, często się spotykamy z pacjentami, którzy mając przerzuty do kości, a w żaden sposób nie są zabezpieczeni, co więcej – nie mają nawet świadomości, że mogliby być zabezpieczeni. A przecież mamy postęp również w tej dziedzinie. Jeszcze 20-30 lat temu panowała powszechna opinia, że w przypadku pacjenta z przerzutem do kości nie ma potrzeby nic robić, bo pacjent niedługo umrze, a działo się tak, bo medycyna nie miała mu nic do zaoferowania. Dzisiaj pacjenci u których pojawiły się przerzuty do kości, często mają szansę żyć jeszcze wiele lat.

Jak leczymy przerzuty do kości

Pacjent musi wiedzieć, że nawet jeśli okaże się, że ma przerzuty do kości, to medycyna nadal może mu pomóc. Mamy nowoczesną radioterapię, która jest bardzo skuteczna, gdy przerzuty pojawią się w kręgosłupie czy miednicy. Możemy też takiego pacjenta zaopatrzyć gwoździem śródszpikowym w ramach zespolenia wyprzedzającego, nawet zanim w ogóle dojdzie do złamania kości udowej, piszczeli czy kości ramiennej i dać mu następowa radioterapię. Mamy również leczenie uwapniąjce, które komplementuje zarówno leczenie chemioterapeutyczne, jak również ortopedyczne. Pamiętajmy, że w ortopedii wiele się zmieniło na przestrze- ni ostatnich dekad i mamy bardzo duży postęp, jeśli chodzi o możliwość odpowiedniego zaopatrywania pacjentów z przerzutami do kości. Gdy przerzut jest duży, możemy go wyciąć i założyć modularną protezę poresekcyjną kości, da- jąc pacjentowi szansę na w miarę normalne, wolne od bólu funkcjonowanie. Mamy protezy modularne, które są składane z elementów przypominających klocki lego. Dzięki nim możemy wymieć segment kości a nawet całą kość. Są to zwykle bardzo rozległe, technicznie wymagające zabiegi, natomiast w dzisiejszych czasach każdy większy ośrodek ortopedii onkologicznej, który się takimi pacjentami zajmuje, ma na swoim wyposażeniu lub może zamówić takie implanty w ramach NFZ.

Oczywiście nie wszystkie przerzuty do kości nadają się do leczenia operacyjnego. Czasami są tak niewielkie i stabilne, że pozostaje tylko je obserwować, a czasami są tak olbrzymie i jest ich tak wiele, że trudno znaleźć sposób, by pacjentowi pomóc.

Komfort pacjenta, który jest odpowiednio zaopatrzony, zna- cząco rośnie. Wchodzi na oddział cierpiąc z powodu silnego bólu, a wychodzi z niego o kulach lub wyjeżdża na wózku bez bólu. To jest bardzo ważne, by pacjent, nawet jeśli zostały mu tylko miesiące życia, przeżył je bez niepotrzebnego cierpienia. Ten aspekt jest bardzo ważny i nie możemy o nim zapominać, bo nie ma pieniędzy, które mogłyby zrekompensować cierpienie. W ostatnich latach zmienił się też sposób podejścia do zaopatrywania pacjentów z przerzutami na rzecz bardziej agresywnego, mającego na celu nie tylko ukojenie dolegliwości bólowych, ale tez powrót pacjenta do jak najlepszego funkcjonowania.

Pacjenci z mnogimi przerzutami do kości wymagają leczenia uwapniającego – bisfosfonianami w postaci regularnych zastrzyków co miesiąc lub denosumabu, monoklonalnego ludzkiego przeciwciała skierowanego przeciwko inhibitorowi RANKL. Pacjent z przerzutami do kości ma pełną refunda- cję takiego leczenia, a onkolog, jeżeli stan pacjenta na to po- zwala, powinien mu je zaproponować. Leczenie uwapniające znacząco wpływa na zmniejszenie dolegliwości bólowych i poprawia komfort życia.

Ważne, by zachować czujność onkologiczną

Wciąż mamy bardzo dużo sytuacji, gdy z powodu choroby przerzutowej do kości dochodzi u pacjenta do złamania patologicznego. Pamiętajmy, że w większości przypadków wcześniej występują wyprzedzające dolegliwości bólowe, które powinny być wychwycone i zdiagnozowane. Dlatego pacjent onkologiczny, który odczuwa dolegliwości bólowe kości, nie powinien go bagatelizować. Takie dolegliwości trzeba zgłaszać lekarzowi prowadzącemu aby ustalić ich przyczynę. Bywa i tak (i to również nie są to odosobnione przypadki), że pacjentka zgłasza się do ortopedy z powodu bólu biodra, a okazuje się, że nie badała piersi albo, co gorsza, zlekcewa- żyła to, że ma w piersi guz. W trakcie diagnozowania odkry- wamy zmianę lityczna w bliższym końcu kości udowej czy to w okolicy szyjki czy nawet trzonu, która powstała z przerzutu, którego źródłem jest właśnie pierś.

Pacjent ze znaną chorobą onkologiczną nie powinien lekceważyć dolegliwości bólowych kośćca. Jeśli pojawił się ból, który nie ustępuje po lekach przeciwbólowych, trwa powyżej czterech tygodni to oznacza, że wymaga diagnostyki radiolo- gicznej. Oczywiście nie możemy dać się zwariować. Nie każ- dy, kto miał 10 lat temu nowotwór powinien się natychmiast cały prześwietlić, bo to nie na tym polega, ale czujność onko- logiczną trzeba zachować.

Najczęściej przerzuty do kości dają nowotwory piersi, płuca, tarczycy, nerki, prostaty oraz szpiczak i czerniak, ale trzeba też pamiętać, że mogą one pojawić się w raku jelita grubego, raku pecherza czy nawet raku szyjki macicy. Praktycznie każdy nowotwółr złośliwy może dawać przerzuty do kości dlate- go mając tego świadomość, trzeba być czujnym.

Poza tym pacjenci, u których prowadzono przed laty radioterapię, muszą mieć świadomość, że w polu po radioterapii mógł zostać u nich wyindukowany złośliwy nowotwór kości. I czasami tak się zdarza, że pacjent, trafiając do ortopedy ze złamaniem patologicznym zapomina powiedzieć lekarzowi, że 10-20 lat wcześniej miał radioterapię w tej okolicy. W tym wypadku takie złamanie wymaga pilnej biopsji.Tak samo, jeżeli dojdzie do złamania patologicznego kości bez znanej choroby onkologicznej, przed jego zaopatrzeniem wymagana jest pilna biopsja, a do czasu otrzymania wyniku histopatologicznego, nie należy takiego złamania zespalać, bo może się okazać, że jest to pierwotny nowotwór kości, a wtedy sposób podejścia jest zgoła odmienny niż przy leczeniu choroby przerzutowej.

Czego nam brakuje?

Jeśli chodzi o ortopedię, to w leczeniu przerzutów do kości mamy takie same możliwości, a czasami nawet większe, niż niektóre ośrodki zachodnie. Z punktu widzenia onkologicznego mamy dostęp do bardzo dobrej radioterapii stereotaktycznej, którą podajemy dokładnie tam, gdzie powinna trafić i unikamy dzięki temu napromienienia zdrowych tkanek. Mamy też dostęp do nowoczesnego leczenia uwapniającego. W tej chwili nie mamy natomiast w Polsce żadnych rozwią- zań systemowych, które dotyczyłyby leczenie i opieki nad pacjentem z chorobą przerzutową do kości. W związku z tym zarówno onkolodzy jak i ortopedzi często nie wiedzą, co robić, gdy u pacjenta pojawi się przerzut do kości.

Wraz z prof. dr hab. n. med. Jarosławem Czubakiem, konsultantem krajowym w dziedzinie ortopedii w 2021 wpadliśmy więc na pomysł, żeby zająć się tematem przerzutów do kości i uporządkować systemowo ich leczenie oraz intensywnie edukować zarówno onkologów jak i ortopedów.

W 2022 roku powstało Polskiego Towarzystwa Ortopedii Onkologicznej.W naszej działalności kładziemy duży nacisk na edukację kolegów lekarzy i zwiększanie wiedzy o leczeniu przerzutów do kości. W zeszłym roku odbył się pierwszy zjazd PTOO w Lublinie, który w całości był poświęcony wła- śnie tematowi przerzutów do kości. W tym roku, na Zjeździe Polskiego Towarzystwa Ortopedycznego i Traumatologicznego w Katowicach kwestia leczenie przerzutów do kości też zajmie sporo miejsca w sesji onkologicznej.

Również w 2022 roku na drodze porozumienia pomiędzy Narodowym Instytutem Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie Państwowym Instytutem Badawczym a Samodzielnym Publicznym Szpitalem Klinicznym im. prof. Adama Grucy Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Otwocku powstał w Otwocku Pododdział Ortopedii Onkologicznej. Zajmujemy się w nim pacjentami zarówno z pierwotnymi nowotworami kości jak i właśnie z przerzutami do kości z terenu województwa mazowieckiego. Takie porozumienie z ośrodkiem onkologicznym powinien mieć podpisane każdy duży ośrodek ortopedyczny. Dzięki temu onkolodzy i ortopedzi mogliby wzajemnie się edukować na temat postępowania z pacjentami, u których pojawiają się przerzuty do kości. Jednak obecnie takich ośrodków, które leczą i nowotwór pierwotny, i nowotwór przerzutowy i współpracują na stałe z ośrodkiem onkologicznym jest w Polsce zaledwie kilka.

Idealnie byłoby, gdyby każdy duży ośrodek akademicki posiadał chociaż jeden szpital, w którym pełnoprofilowo leczone byłyby przerzuty do kości. Powinna być w nim ortopedia, z kadrą umiejącą je zaopatrywać oraz onkologia z radioterapią, specjalizująca się w ich leczeniu, lub ośrodek ortopedyczny współpracujący z ośrodkiem radioterapeutycznym. Po raz pierwszy w 2023 podczas XXVI Kongresu Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej w Gdańsku, w trakcie se- sji o skojarzonym leczeniu chorych z przerzutami w kościach ortopedzi mówili do onkologów na temat zaopatrywania przerzutów oraz o koniecznym mariażu ortopedów i onkologów i potrzebie wzajemnej edukacji co spotkało się z całkiem sporym zainteresowaniem.

Przed nami nadal dużo pracy, ale staramy się, by przy wdrażaniu Narodowej Strategii Onkologicznej i tworzeniu Krajowej Sieci Onkologicznej stworzone zostały w każdym województwie wyspecjalizowane ośrodki zajmujące się kompleksowym leczeniem przerzutów do kości, tak, by każdy potrzebujący pacjent otrzymał właściwą opiekę.